Крымчане стали лучше понимать свои права в вопросах получения медицинской помощи

Как часто крымчане обращаются на «горячую линию» отдела защиты прав застрахованных в связи с возникшими трудностями в получении медпомощи?

В среднем в контакт-центр Территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций поступает 1 740 звонков в месяц, это 79 звонков в день. Сам контакт-центр начал работать у нас с июля 2016 года, и за это время на телефоны «горячей линии» поступило более 55 тысяч обращений. Основные вопросы, которые к нам поступали от наших застрахованных, это обеспечение полисами ОМС, виды, качество и условия предоставления медпомощи, а также вопросы о выборе или замене страховой компании и выборе медорганизации. Также о работе самой медицинской организации. Например, людей не устраивают очереди в регистратуру, доступность различных диагностических услуг или нехватка специалистов. Это самые распространенные вопросы, и они не остаются без рассмотрения, как с нашей стороны, так и со стороны работников страховых организаций.

Безусловно, мы информируем население, что есть такой единый контакт-центр, работают страховые представители, которые являются помощниками в вопросах защиты прав граждан. И там, где у нас есть возможность, мы принимаем участие, а в случае необходимости, переключаем на «горячую линию» министерства здравоохранения. А если это уже серьезный вопрос по качеству медицинской помощи, то на Росздравнадзор в том числе. Мы стараемся сделать всё, чтобы максимально помочь пациенту разобраться в тех обстоятельствах, в которых он оказался.

Насколько часто люди обращаются из-за отказа в экстренной и неотложной помощи?

Отмечу, что экстренную медико-санитарную помощь любому человеку в России должны оказывать без каких-либо документов, безотлагательно и бесплатно. Тем не менее, в этом году поступило 43 обращения, связанных с работой скорой помощи. По всем случаям были организованы проверки.

Насколько вообще население Крыма информировано об обязанностях страховых компаний оказывать поддержку застрахованным лицам в случае возникновения трудностей с получением качественной и своевременной медпомощи, отказа в её предоставлении, попыток взимания денежных средств?

Безусловно, одним из главных направлений в работе территориального фонда и страховых медицинских организаций является защита прав застрахованных граждан. Хочу отметить, что молодежь и люди среднего возраста более осведомлены на этот счёт, больше затруднений испытывают пожилые крымчане. Они менее подкованы в вопросах защиты своих прав и, к сожалению, реже обращаются к нам за консультациями.

Тем не менее, многие крымчане стали интересоваться работой системы ОМС, вникать в тему и лучше понимают свои права и обязанности. Значит, работа по информированию граждан даёт результаты.

Например, наша сотрудница на днях была свидетелем того, как в поликлинике 80-летняя дама рассказывала окружающим её посетителям о том, что одно только упоминание о звонке в страховую компанию обеспечило ей возможность пройти УЗИ и рентген в течение пары дней. То есть бабушка регулярно посещает свою страховую компанию и активно призывала всех пациентов также общаться со страховыми представителями.

При этом хочу отметить, что у нас в пять раз уменьшилось число обращений с жалобами на необоснованное направление на платные услуги и в три раза снизилось число претензий по отказам в медицинской помощи по программе ОМС.

А с чем вы связываете такое снижение?

Во-первых, у нас начали работать во взаимодействии страховые представители, которые находятся непосредственно на местах. Их достаточно много. Граждане стали более информированы о своих правах и активно используют возможность обращаться напрямую к страховым представителям.

Кроме того, специалисты страховых медицинских компаний регулярно выезжают во все регионы республики для работы с населением. Сейчас они работают почти во всех амбулаториях и фельдшерско-акушерских пунктах Крыма. Есть график дежурств, который размещён на сайтах страховых медицинских организаций и ТФОМС. Поэтому вы можете обратиться за консультацией к страховому представителю непосредственно на местах.

Они помогли решить больше 8 тысяч спорных вопросов, урегулировать конфликтные ситуации непосредственно на местах.

Также в фойе некоторых больниц установлены телефоны прямой связи со страховыми представителями. Их несложно найти — это ярко-красные аппараты, которые видно издалека. Для связи со специалистом вам даже номер не надо запоминать, просто подняли трубку и вас соединяют с контакт-центром. Впрочем, рядом с телефонами есть дополнительная необходимая пациентам информация. Телефоны прямой связи есть уже в 18 медучреждениях Крыма. Ещё столько же больниц планируется оснастить к концу года. В Симферополе они есть практически в каждой поликлинике.

Крымчанам известно несколько примеров, когда сотрудники местных государственных медучреждений обращались в правоохранительные органы с жалобами на несправедливое распределение средств, полученных за оказываемые населению услуги, которое проводило их руководство: минимальные зарплаты рядовых сотрудников на фоне больших премий администрации. Может ли ТФОМС как-то повлиять на это? Есть ли у местных медработников возможность обратиться к вашим специалистам за поддержкой в подобных ситуациях?

Обратиться за консультацией в вопросах здравоохранения имеют возможность все крымчане. Насколько я знаю, обращений от медработников на действия их начальства к нам не поступало, но я понимаю, что вы имеете в виду.

Финансирование медицинских организаций у нас осуществляется в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, которые утверждены территориальной программой обязательного медицинского страхования. Она утверждается ежегодно. Более 80 % медицинской помощи финансируется за счёт средств ОМС, поэтому можно сказать, что Территориальный фонд обязательного медицинского страхования является «основным экономическим стержнем» системы здравоохранения Крыма. При этом оплату медицинской помощи мы не делим в разрезе отделений и подразделений внутри медицинской организации. Идёт общее финансирование организации, а дальше они в рамках своих внутренних регламентов распределяют эти финансовые средства. Здесь уже ответственность лежит на руководителе медорганизации. Система оплаты труда в каждой больнице или поликлинике регламентирована их внутренними документами и определяется работодателями, то есть главврачами. Мы, в свою очередь, выступаем с инициативой, чтобы в определённых вопросах поощрялись врачи за счёт средств ОМС. Например, хотим стимулировать специалистов, дающих хорошие результаты диагностики в ходе диспансеризации.

Если гражданин зашёл в свой «личный кабинет» на сайте ТФОМС и обнаружил там сведения о предоставленных медуслугах, которые на самом деле он не получал, что это означает и надо ли об этом сообщать на «горячую линию» фонда или в страховую?

Мы постарались максимально упростить для застрахованных граждан процесс взаимодействия, поэтому человек прямо там же на сайте может отреагировать на все изменения в «личном кабинете» и разъяснить все недоразумения. В соответствующих полях можно поставить галочку, что вы проходили то или иное обследование или не получали услугу. Там же вы имеете возможность описать суть претензий. Дополнительно звонить куда-либо нет необходимости. Наши специалисты оперативно реагируют на жалобы и обращения граждан, и организуют проверки. Все сообщения рассматриваются в установленном законом порядке, а ответ вы получите в течение месяца.

А часто такие обращения поступают?

Такие обращения есть. Мы определяем, к какой страховой компании относится застрахованное лицо, направляем туда обращение и даём им задание для проведения медико-экономической экспертизы, которая подтверждает или опровергает факт оказания медицинской помощи. Помимо этого, мы напрямую связываемся с застрахованным по телефону, и зачастую этот вопрос снимается в ходе разговора — кто-то забывает, что проходил, или подразумевал что-то иное, потому что не сильно ориентируется в специфической медицинской терминологии.

Имеют ли право местные медучреждения требовать при обращении граждан (в том числе первичном) к любому специалисту предоставления копий документов: паспорта, СНИЛС, полиса медицинского страхования, — и отказывать в приёме по причине их отсутствия? Куда обращаться гражданину, если ему отказали в приёме по такой причине?

Что касается копий документов, то это уже атавизм. Такая ситуация возникала в начале внедрения российских программ. Это было связано с большими объёмами работы, ведь крымским медикам пришлось в кратчайшие сроки внедрять то, что на материке отрабатывали более 20 лет. Пришлось обеспечить обслуживание миллионов крымчан, и чтобы снизить риск ошибок в формировании баз пациентов, при регистрации у людей просили также копии паспорта и полиса. Сегодня же для получения медицинских услуг человеку достаточно оригиналов документов. Отказать в оказании услуг вам не имеют права.

В случае нарушения ваших прав, сразу звоните в страховую компанию.

Какая компания обслуживает непосредственно вас, можно узнать из своего полиса. Там есть вся информация об услугах и номера страховых представителей.

То есть пациент — застрахованное лицо — в случае возникновения каких-то недопониманий, связанных с получением медицинской помощи, имеет возможность проконсультироваться со своим страховым представителем. Номер телефона расположен на обратной стороне полиса ОМС. И по звонку ему всегда окажут юридическую поддержку, дадут квалифицированное разъяснение, а в случае необходимости переведут на представителя, который может дать разъяснения именно по медицинским вопросам.

Расскажите, как за прошедшие годы изменилась ситуация с оказанием крымчанам специализированной и высокотехнологичной медпомощи? В чем, кстати, различия? По каким профилям крымчане могут обратиться за ВМП? Кому сегодня доступна высокотехнологичная медицинская помощь?

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) — современный вид диагностики и лечения сложных заболеваний с применением высоких медицинских технологий, которые свели к минимуму риск для жизни и здоровья пациента. Она относится к специализированным услугам, и граждане с полисом ОМС имеют право получить её бесплатно.

К таким видам относят, например, сердечно-сосудистую хирургию. Скажем, было профинансировано лечение около 806 человек с болезнями сердца при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда. Методы ВМП, используемые при оказании медицинской помощи таким пациентам, одни из самых востребованных в республике. В текущем году впервые за счет средств ОМС (ранее только за счет средств республиканского бюджета) у нас начали делать уникальную операцию, спасающую жизни больных ишемической болезнью сердца со стенозированием от 1 до 3 коронарных артерий. У неё сложное название — баллонная вазодилатация с установкой стентов в сосуд. Так вот, за 10 месяцев 2019 года было проведено 475 таких операций.

Право на получение бесплатной высокотехнологичной медпомощи имеют все граждане, имеющие медицинские показания. И с начала года около пяти тысяч крымчан получили такие услуги в лечебных учреждениях региона. На их оплату из бюджета Территориального фонда ОМС Крыма направлено более 893 миллионов рублей. Сейчас ВМП осуществляется по 22 направлениям лечения.

Ещё пример — ВМП помогла людям с проблемным зрением. Благодаря лечению по полису несколько сотен крымчан стали лучше видеть. Проведено 234 случая комплексного хирургического лечения глаукомы, включая микроинвазивную энергетическую оптико-реконструктивную и лазерную хирургию.

Высокотехнологичную медицинскую помощь получают и дети. Например, средства пошли на выхаживание новорожденных деток с малой массой или различными патологиями. Теперь многие малыши могут жить полноценной жизнью.

Всё это стоило миллионы рублей, но людям не пришлось волноваться о том, где взять такие деньги. В целом за пять лет за счет средств ОМС помощь с применением высокотехнологичных методов получили 17,5 тысяч человек на сумму почти 3 млрд рублей (за 2015-2018 годы и 10 месяцев 2019-го — 2 983 409 615 рублей).

Часто люди мысленно связывают высокотехнологичную помощь с поездкой в столичные клиники. Мол, если получим квоту, то поедем в Москву или Санкт-Петербург, там помогут. Обосновано ли такое мнение, или подобная помощь вполне доступна непосредственно в Крыму?

Это не совсем так. Я могу даже привести обратную статистику: более 400 иногородних граждан получили ВМП в наших медорганизациях.

В то же время мы проводим анализ проведения медицинской помощи (не только ВМП) за пределами Республики Крым. И хочу отметить, что увеличения оттока пациентов нет, идёт только снижение. Это говорит о том, что такой вид помощи стал более доступен в регионе. В 2015 году всего две медицинские организации оказывали такую помощь, а сейчас более 16.

Отказ в оказании ВМП может быть только при наличии противопоказаний? Могут ли быть другие причины отказа?

Главная причина, по которой человеку могут отказать в оказании ВМП, — состояние здоровья пациента. Если есть противопоказания, то никто не станет рисковать вашей жизнью. В остальных случаях вам должны предоставить все положенные по закону услуги по полису ОМС бесплатно.

Если пациент уверен, что ему отказали без весомых причин, то он вправе обратиться с жалобой в министерство здравоохранения. Однако бывают случаи, когда у больного не хватает необходимых документов или анализов. Поэтому на руках у больного при поступлении в больницу уже должны быть результаты всех исследований, которые сделали в рамках подготовки к высокотехнологичному лечению.

В других случаях, если пациент столкнулся с отказом и уверен, что объективных причин к этому нет, необходимо обратиться с заявлением к руководителю этой медорганизации, а также в свою страховую. Страховая компания вправе проверить полноту и качество проведенных диагностики и лечения и вынести суждение об обоснованности отказа в направлении на ВМП. Прежде всего, необходимо выяснить причину отказа, возможно, у пациента нет показаний для предоставления ему такого направления. Показанием является наличие у пациента заболевания из «Перечня видов ВМП» и входящего в программу ОМС. Для понимания, есть ещё перечень, который в систему ОМС не входит и оплачивается из других источников финансирования.

Как по сравнению с прошлыми годами изменились объемы финансирования системы ОМС Крыма?

С каждым годом финансирование крымского здравоохранения за счёт ОМС увеличивается. По законопроекту «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов», в новом году наш бюджет составит около 24,5 млрд рублей, что на 2 млрд рублей больше, чем в текущем. Это обеспечит государственные гарантии бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на полуострове в полном объёме.

Поэтому деньги есть на полноценную работу по защите прав застрахованных, на обновление медтехники, на профилактику, диагностику и на современное, квалифицированное и качественное лечение крымчан.

Обязательно ли менять старые бумажные полисы ОМС на пластиковые?

Совсем нет. Все полисы — и бумажные, и пластиковые — действительны. Необходимости сейчас бежать и менять полис ОМС нет никакой. Полис подлежит замене только в случае утери или при необходимости внести изменения в паспортные данные, фамилию. Тогда надо известить свою страховую компанию, и она подскажет, что надо делать.